Cómo ayudar a bien morir a un paciente de coronavirus
Dilema. La peor disyuntiva para un médico no es dejar morir a un paciente terminal, sino tener que elegir, entre dos, cuál debe vivir y cuál morir. La pandemia del Covid-19 ha enfrentado a muchos de ellos a esta disyuntiva terrible para alguien que ha jurado defender la vida humana hasta el límite. Pero, aun así, se intenta aligerar ese paso en lo posible, porque la muerte digna también es un derecho humano.
Reemplazar a Dios puede ser una idea tentadora, pero, cuando ocurre en la realidad, es una experiencia terrible. Y, en estos tiempos de pandemia, cuando a menudo hay un solo respirador y dos pacientes que lo requieren con urgencia, tiene que ser el médico el que cumpla el papel que todas las culturas reservan a su deidad particular. Pero también tendrán que ser los médicos quienes se esfuercen por facilitar una muerte digna a quien ya no tiene otra opción.
Esa terrible situación se está dando en muchos países y, aunque no se diga oficialmente, ya ocurre en zonas del país donde los contagios del coronavirus crecen exponencialmente y los respiradores artificiales son escasísimos, como en Iquitos donde, hasta abril, sólo habían siete respiradores, situación que no ha variado demasiado.
Pero, ¿cómo se decide quién vive y quién muere en situaciones tan desesperadas? ¿Y qué se hace con aquellos que no accederán al respirador que hará la diferencia entre la vida y la muerte? La doctora Elizabeth Díaz, médico de cuidados paliativos –la especialidad que entra a tallar en estos casos-, señala: “Ahí entran principios éticos. Y acá no es que los primeros que llegaron ocuparon el ventilador. Tampoco que el gobierno haga decisiones utilitaristas. Es decir, que si un paciente tiene más recursos, o posibilidad de dar algo al Estado, o está en edad de reproducirse, sea más valioso que un paciente mayor. Los médicos atienden por gravedad”.
Y dentro de los criterios de gravedad, existe una escala de prioridades que, indica la especialista, es triaje. “¿A quién atiendes primero? A quien está más grave o al que tenga tal vez mayor gravedad, pero más posibilidad de recuperarse. En segundo lugar, al que está menos grave y con posibilidades de recuperarse. Y, en tercer lugar, al que no es recuperable. Pero ese es el triaje habitual. Sin embargo, los médicos de cuidados paliativos decimos: ‘ya tú ves cómo tomas tus decisiones en cuidados intensivos, pero para mí el prioritario es el que más sufre’”.
Morir con dignidad
La parte más terrible de los fallecimientos es que, muchas veces, los pacientes ni siquiera pueden despedirse de sus seres queridos y mueren en completa soledad. Al respecto, la doctora Díaz señala que, justamente, el trabajo de los expertos en cuidados paliativos es que, por ejemplo, el paciente tenga un enlace virtual con sus parientes. “Eso permite tomas de decisiones, voluntades anticipadas, despedidas a tiempo y, sobre todo, evitar el dolor patológico en la familia”, agrega.
En momentos en que los fallecidos se cuentan por centenares, muchas veces el sistema obvia la necesidad de una muerte digna como un costo innecesario cuando de lo que se trata es de salvar la mayor cantidad de vidas posible. Pero es justamente la atención a las necesidades de quienes ya no tienen nada que esperar de esta situación de crisis absoluta lo que distingue a un estado humanitario y empático de uno frío y utilitario.
Al respecto, Elizabeth Díaz señala: “Justamente, los paliativistas empezamos a trabajar cuando el resto de especialidades dicen “ya no hay nada que hacer”, porque siempre hay algo que mejorar con la finalidad de brindar el mayor alivio, confort y consuelo tanto al paciente como a los cuidadores, lo cual se refleja en una mejor salud física, psicoemocional y social de la comunidad”.
Es que los cuidados paliativos tienen como objetivo dar confort y los paliativistas son los expertos en la toma de decisiones desde el punto de vista ético, tanto así que en los hospitales donde no hay un comité ético clínico -en el país no hay, solo hay un comité de ética de investigación, pero no comité de ética clínico-, son los ellos los más llamados a apoyar con la toma de decisiones.
Pero, en la realidad, en el Perú, los centros paliativos no llegan ni a quince y los especialistas son muy escasos. En Iquitos, uno de los focos de la pandemia donde la letalidad es enorme, no hay ninguno. La mayoría están centralizados en las ciudades más grandes: Lima (la mayor parte), Trujillo, Chiclayo, Arequipa y una unidad muy pequeña en Ica.
Tú vives, tú mueres
En los países donde la pandemia ha colapsado los sistemas de salud, se han estado aplicando criterios utilitarios, lo que algunos llaman “ética de guerra”, donde los médicos están dejando morir a los más ancianos o a los irrecuperables, en favor de los más jóvenes y/o más productivos para la sociedad
En una entrevista a Il Corriere della Sera, el médico anestesista Christian Salaroli, del Hospital Juan XXIII de Bergamo, una de las ciudades más afectadas por el COVID-19 explicó: «Se decide por edad y por condiciones de salud. Como en todas las situaciones de guerra. Tal como está previsto en el manual en el que estudiamos», aseguró.
La doctora Díaz, quien preside la Sociedad Peruana de Cuidados Paliativos -justamente los especialistas a los que el gobierno tendría que convocar para esta etapa de la pandemia- no está de acuerdo con esta perspectiva. “A los médicos no nos toca ser los utilitaristas. El utilitarismo lo tiene que definir la sociedad o, en nuestro caso, el Minsa”.
Desgraciadamente, en el caso de la pandemia actual, en el Perú aún no existe un protocolo que defina quiénes deben tener prioridad en la atención de UCI, por lo que esa decisión queda librada al criterio del médico de turno o, en el peor de los casos, al azar. De allí que se estén tomando decisiones que afectan a la dignidad de la persona humana, como los casos en los que no se les permite contactar a sus seres queridos o se les deja morir en un pasillo de hospital.
Tampoco hay un dispositivo claro sobre cómo se debe obrar con los deudos. Se ha dispuesto, grosso modo, que estos no pueden ver a su pariente fallecido ni siquiera de lejos y que sólo pueden asistir dos personas a su entierro o cremación. Por eso, en los próximos días, cuando un ventilador sea el factor que decida la vida o la muerte, cada paciente y su familia deberán rezar para que haya un médico de cuidados paliativos cerca.
PROTOCOLO
El Covid-19 en sí mismo no provoca dolor físico, salvo molestias puntuales. Por eso, si un paciente no puede acceder al respirador -por mal pronóstico o porque no hay ese implemento-, cualquier médico debe saber controlar cuatro síntomas:
1. La falta de aire (disnea).
2. El delirio (a menudo amarran al paciente a la camilla para que no se arranque las vías, cuando lo que se debe es sedarlos para que duerman o estén tranquilos)
3. La tos, que es lo primero que aparece y es el síntoma más molesto.
4. Las secreciones en los pulmones.
